Přihláška

Školní družina při ZŠ Hradec

tel.: 377 880 300

Závazná přihláška do školní družiny pro školní rok 2013/2014

Příjmení a jméno žáka:__________________________________třída:________________

Datum narození: ______________________zdravotní pojišťovna:___________________

Trvalé bydliště:_____________________________________________________________

Jméno matky:____________________________tel.:_______________________________

Jméno otce:_____________________________tel.:________________________________

Upozornění na zdravotní problémy dítěte:

___________________________________________________________________________

Příjmení a jména osob pověřených vyzvedáváním dítěte (telefonní spojení na ně):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Má-li být žák uvolněn jinak než je níže určeno, musí odevzdat před odchodem Žádost o uvolnění ze ŠD k tomu určenou.

Prohlášení zákonného zástupce:

Prohlašuji, že okamžikem odchodu mého dítěte ze ŠD, přebírám za něj právní odpovědnost

vyplývající z povinnosti dohledu nad dítětem. Byl jsem seznámen s Vnitřním řádem ŠD.

Záznamy o propuštění žáka ze školní družiny

Den

Odpolední ŠD

od                    do

Odchází samo (S)

v doprovodu (D)

Změna

Pondělí

 

 

 

 

Úterý

 

 

 

 

Středa

 

 

 

 

Čtvrtek

 

 

 

 

Pátek

 

 

 

 

Dne:__________________                             Podpis zák. zástupce:______________________